Holland-Frei, Cancer medicine

Tratado de Oncología. Bases biológicas, genéticas, moleculares y ambientales del cáncer. Epidemiología y prevención del cáncer. Cirugía oncológica. Oncología médica y Oncología radioterápica.

Holland-Frei, Cancer medicine (9na ed)

Disponible en inglés.

Humor médico

Humor es salud (sobre todo cuando se trabaja en la salud).

Para los fans.

Eso dolió.

Lo reconozco: soy culpable.

Perdón, estimados pacientes.

Culpable (otra vez).

Admítanlo: todos fuimos ese estudiante.

Una de las mejores y más eficaces maneras de que los enfermeros te abofeteen.

Eso, mi amigo, es jugar con fuego y quemarse hasta las pestañas.

Momentos dramáticos, si los hay.

¡Que no decaiga!

Al pie del cañón

Un poco volviendo sobre un tema ya abordado en la nota anterior. No infrecuentemente, cuando alguien escucha que decidí dedicarme a la especialidad de oncología médica, una de las respuestas que suelo recibir (con sus variantes según el caso) es la siguiente: "Viste que en tu especialidad la mayoría de los pacientes se van a morir, ¿no?", "Sos consciente de que la mayoría no se va a salvar, ¿no?"... y así sucesivamente. Digo esto desde la absoluta convicción de que la gran mayoría - sino todos - lo dicen con la mejor y más honesta de las intenciones.

Y desde lo más honesto de mí, les respondo: ¿te pensás que no lo sé? ¿te pensás que no he tenido ya que enfrentarme a la muerte de muchos de esos pacientes, a quienes me tocó atender en algún momento de su enfermedad? ¿te pensás que no lo sufrí ya, que no me ha tocado convivir ya varias veces con esa carga psicológica y emocional cuando la evolución natural de su enfermedad llega a su fin?

Es fácil para mí (y creo que para todos) quedarme al lado de los pacientes cuando tengo la certeza de que puedo curarlo o de que les va a ir bien; ¿pero quién se quedará al pie del cañón para luchar junto a esos pacientes que sabemos que difícilmente podremos curar (o directamente, que sabemos que no podremos curar), cuando tengamos que poner toda nuestra ciencia y todo nuestro arte en juego para brindarles la mejor calidad de vida posible, cuando prolongar la misma ya no sea una opción?

La muerte de esas personas me ha entristecido y me ha afectado, pero también me ha enseñado mucho y enriquecido como persona y profesional de formas que no se pueden explicar con palabras. He tenido el privilegio de pelear su batalla contra el cáncer junto a ellos, y eso me ha hecho más fuerte y - quisiera creer - "un médico bueno" (o cuando menos, un poco mejor). He tenido la satisfacción de ver pacientes que se curan y a quienes les va bien; y he tenido el privilegio de permanecer al pie del cañón junto a los pacientes que ni se curan ni les va tan bien, pero que todavía tienen por delante lo que queda de sus vidas (sea mucho o sea poco), en las cuales podemos hacer mucho para incidir positivamente.

Y eso, sin importar cuántas batallas perdamos a menudo, hace que la guerra nunca esté realmente perdida.

La oncología contada desde adentro

Cuando alguien me pregunta a qué me dedico/qué especialidad estoy estudiando, las reacciones cuando respondo "Oncología" suelen oscilar en el espectro de un incómodo "Ah...", un genuino "¿Y qué es eso?", hasta un incrédulo "Pa, no sé cómo aguantás eso".

La oncología es la rama de la medicina que se dedica al estudio y tratamiento del cáncer - en Uruguay y en otros países, concretamente, al tratamiento de los tumores sólidos; los tumores hematológicos (linfomas y leucemias) son resorte de los hematólogos y de los hematooncólogos pediatras. Por décadas la palabra cáncer ha sido asociada inextricablemente a la noción de agonía, dolor insoportable, y muerte inminente que llega más temprano que tarde. Tanto es así, que aun en pleno siglo XXI todavía hay quienes se sienten incómodos de llamar a la enfermedad  por su nombre, qué decir hablar abiertamente sobre ella en una conversación y mucho menos enfrente de quien la padece. El pacto del silencio (sobre lo que me gustaría hablar en otra oportunidad) aun hoy lleva a familiares y amigos a pensar, con la mejor de las intenciones, que es mejor ocultarle al enfermo el diagnóstico de cáncer, porque saber lo que tiene le haría todavía peor que la propia enfermedad. En su momento fue la lepra; luego, la tuberculosis; hoy, la enfermedad innombrable asociada a la noción de sufrimiento intolerable y fatalidad es el cáncer.

Pero, ¿qué es realmente el cáncer? ¿Qué significa y qué implica esta enfermedad? ¿Cómo lo viven quienes lo padecen, sus familias, y el personal dedicado a tratar a estos pacientes y sus familias? ¿Es realmente todo sufrimiento, agonía, fatalidad, desesperanza y pérdida irrecuperable? Lo pregunto abiertamente porque yo misma me lo he preguntado muchas veces siendo estudiante, médico general y hoy residente en formación dentro de esta especialidad; y ante todo, me lo he preguntado muchas veces como ser humano.

Esta columna fue publicada en The Guardian por un oncólogo anónimo. Me tomé unos minutos para traducirla lo mejor que pude, de modo que todos puedan disfrutar de su lectura y tal vez encontrar consuelo y ánimo en ella, como los encontré también yo.

La vida secreta de un oncólogo: atestiguando los momentos más dolorosos e íntimos de la vida

Anónimo

Las personas asumen que la oncología es todo condenación, oscuridad y muerte. Para ser honestos puede serlo, pero afortunadamente no lo es todo el tiempo, o nadie sería capaz de lidiar con este trabajo.

El cáncer puede ser una enfermedad de terribles retrospectivas - esa masa que fue vista pero no se biopsió; esa mola que se consideró inofensiva. Esos pacientes y sus familias están justificadamente enojados. Otros se han rehusado a ver lo que estaba mirándolos directamente a la cara.

Para la mayoría de nuestros pacientes el diagnóstico de cáncer se les ha dado en otra unidad, y cuando vienen a nosotros se alegran de que haya todavía opciones que pueden prolongar sus vidas, incluso si no podemos curar su enfermedad. La cirugía habitualmente se restringe a aliviar obstrucciones o drenar fluidos que causan disconfort. Lo que se usa más comúnmente es la quimioterapia en distintas formas, y la radioterapia. El tratamiento que se elije es el resultado de muchas pruebas y un montón de experiencia acumulada. La oncología es en gran parte un esfuerzo de equipo, con todos trabajando juntos.

La mayoría de las personas no tiene demasiada idea de la clase de molestias que implica la quimioterapia. Vómitos, náuseas interminables y un sentimiento de ruina asociado a un dolor de estómago realmente malo se experimentan habitualmente durante la mayoría de las quimioterapias. Dependiendo del tipo, también puede destrozar su sistema inmunológico y llevar a infecciones que ponen en riesgo la vida, si tienes mala suerte. Si hay esperanza de recuperación al final del tratamiento, es fácil apoyar la decisión de pasar por todo eso. Pero podría ser posible tan solo prolongar la vida por unos pocos meses, y si eso implica semejante enfermedad y otros efectos colaterales la elección de lo que es mejor ya no es tan clara.

Gran parte de la vida en el servicio de oncología es aliviar el dolor. Algunas personas ingresa casi aullando de dolor. Se han quedado en casa con poco más que paracetamol, y en algún momento eso se vuelve más de lo que ellos y sus familias pueden manejar. Ser capaces de ayudarlos a controlar su dolor y recuperar su dignidad es un aspecto muy satisfactorio de este trabajo. Las personas se preocupan de los opioides y la dependencia, pero lo que habitualmente vemos es que las personas los toman muy poco y muy espaciados.

Las terapias alternativas vienen y van: el jugo de noni del año pasado es reemplazado este año por el agua cristal. Usualmente estas terapias son costosas e inofensivas, pero a veces las personas toman decisiones que te hacen pensar. Hubo un paciente en el servicio que se rodeó de cristales y se le aconsejó que no tomara analgésicos, ya que supuestamente serían perjudiciales para ella. Naturalmente, a medida que la enfermedad progresaba ella estaba en agonía, pero ella no quería demostrar que no tenía ninguna fe en los cristales porque su familia había gastado enormes cantidades de dinero para comprarlos. Sus últimas semanas fueron un infierno tanto para ella como para el personal y aquellos cercanos a ella.

Realmente me desespero cada vez que las personas vienen al servicio y dicen: "He hecho algo de investigación en esto y esto y esta medicación parece ser lo mejor". No tienen idea de al cantidad de esfuerzo y horas que implican mantenerse al tanto con lo que es el último y más prometedor tratamiento. Las personas no soñarían con mostrar videos de Youtube al mecánico cuando llevan su auto a reparación, pero no tienen reparo en presentar a su médico artículos impresos de internet. Puede llegar mucho tiempo tratar de explicarles que algo que funcionó para una persona y dos grupos de ratones podría no funcionar para su ser querido. Sería bueno si las personas pudieran confiar en las personas que han dedicado sus vidas a saber lo que funciona mejor.

Al final de la vida perdemos nuestro sentido del hambre y la sed, y esto suele poner frenéticos a los familiares que vienen de visita. Ellos ven al paciente ponerse más y más delgado, y creen que se está muriendo de inanición. Puede ser muy difícil explicarles que es el cáncer el que los está devorando y que la alimentación forzada no ayuda. Esto es especialmente duro cuando los familiares no han sido parte del proceso sino que llegan en una etapa ya avanzada. Algunas veces creo que toda esa obstinación de la niñez regresa mientras declaran arrogantemente lo que su madre querría o no querría hacer. No importa si todas las funciones naturales se han apagado, siempre que haya una bolsa de suero tienen la sensación de que se está haciendo algo.

A pesar de todos los aspectos negativos del trabajo, algunas personas llegan a las puertas de la muerte y salen de allí con la posibilidad de vivir al 100%. Los avances en los tratamientos le han dado más años a muchos, pero para algunos existe la posibilidad de vivir donde hace unos pocos años no había esperanza alguna. Esto es lo que trae optimismo al servicio, el balance que es necesario para seguir trabajando aquí.

Algunas veces ocurren milagros. Recuerdo a un individuo que llegó, tomado por el cáncer y con metástasis en todas partes, y asumimos que estaría muerto en una semana o dos. Entonces uno de los doctores comenzó a preguntarse acerca del patrón de diseminación de la enfermedad. No parecía encajar del todo con el diagnóstico dado, y él solicitó un reinforme de la histología. El departamento de patología lo reconsideró, y cambiaron el diagnóstico por el de cáncer testicular. Se cambió la quimioterapia del paciente, y en cuatro semanas él era de nuevo un hombre saludable. Me da esperanza que los trabajadores del laboratorio no fueran tan obstinados como para que su orgullo les impidiera reconsiderar en base al criterio de un clínico experimentado.

Intento no llevarme el trabajo a casa, pero a veces es difícil no hacerlo. Especialmente en momentos cuando hemos tenido muchas muertes, y el diario local está lleno de obituarios nombrando a personas con las que hablé hasta hace poco. Hablar con los pacientes y sus familiares cuando hay malas noticias es definitivamente la peor parte del trabajo. No puedes reconfortar a las personas del modo que lo harías con un amigo, y puede ser realmente difícil saber qué decir.

Dicho esto, hablar sobre la muerte se ha vuelto más aceptable con el paso de los años, y creo que eso ayuda a poner los sentimientos de todos en palabras. Algunas pacientes comparten sus preocupaciones acerca del propio proceso de la muerte: nadie quiere ser presa de un dolor insoportable. Tratamos de asegurarles que normalmente es un proceso tranquilo y apacible, y que haremos todo lo posible para aliviar cualquier molestia.

La mejor parte del trabajo es cuando las cosas marchan bien y el tratamiento funciona. Ver un tumor achicarse y desaparecer, y cinco años después reencontrar al paciente saludable, siguiendo con su vida, es un sentimiento maravilloso. Acompañamos a las personas a través de algunos de los momentos más dolorosos e íntimos de sus vidas. Las pérdidas arrojan sombras sobre nuestros días, pero las victorias le dan a todo el servicio y sentido de orgullo y alegría.

A la cabecera del dolor

Los mejores coadyuvantes analgésicos: un oído atento y una mano tendida.

A veces, ese dolor que no cede con nada solo necesita de unos minutos a la cabecera de la cama para hablar, escuchar, entender algunas cosas, sostener una mano y simplemente "estar ahí"... y cuando te das cuenta, el dolor que no cedía con nada ya no es tan intenso ni tan insoportable ni tan invencible.

Lo sabíamos cuando éramos niños y una caricia de mamá podía aliviar un dolor de panza mejor que cualquier antiespasmódico. Y con el paso de los años, con el paso de la carrera, nos fuimos olvidando de una verdad tan elemental como esa; y no volvimos a ella hasta que nuestros pacientes nos la recordaron: algunos dolores requieren más que nuestros mejores analgésicos; requieren que simplemente estemos ahí, para escuchar y reconfortar.

El dolor es por definición y en esencia una experiencia subjetiva, con un inextricable componente psíquico y emocional que bien puede contribuir a su alivio como dificultarlo. Los pacientes lo saben intuitivamente sin necesidad de estar al tanto de los estudios y la evidencia, como lo sabíamos también nosotros intuitivamente de niños.

A veces conviene que lo volvamos a recordar. A veces, a los analgésicos hay que ayudarlos con un oído atento y una mano tendida al que sufre. La enfermedad puede estar en un órgano determinado, pero quien tiene y vive esa enfermedad es una persona.

Humor de guardia

Porque la risa cura todos los males - incluyendo esas guardias interminables y agotadoras.

Primera y más importante lección de todas.

Porque pueden pasar cosas como esta.

Ante todo, que no cunda el pánico.

¡Mantengan posiciones!

Tomate una necesaria pausa para recargar la batería.

No, eso no.

Eso tampoco.

No olvides dar señales de vida de vez en cuando.

Cuidado con ellos.

¡Que no se te olviden!

Tu segunda casa y tu segunda familia. En un colchón pelado tirado en el piso.

¡Que no decaiga!

¡Felices Fiestas!

Y como quien no quiere la cosa fue llegando el final de un año intenso, complicado, lleno de altibajos pero también de grandes satisfacciones en lo personal y en lo profesional: el comienzo de la especialización en Oncología médica, la mudanza y un nuevo proyecto de vida al lado de alguien, nuevo trabajo con nuevas responsabilidades y desafíos, y en definitiva un año repleto de aprendizajes y experiencias.

Feliz Navidad y un próspero Año Nuevo a todos los seres doctoriles, enfermeriles y seres humanos en general. Que el 2016 termine de la mejor manera para todos y que el 2017 comience de manera todavía mejor.

Felices Fiestas te desean E. coli, E. histolytica, Influenza, el virus de
Epstein-Barr y - última pero no menos importante - la Neurona.

8 de octubre - Día Mundial de los Cuidados Paliativos

"Donde no puedas triunfar, vive." - Samuel Shem

El 8 de octubre se conmemoria el Día Mundial de los Cuidados Paliativos, como una manera de concientizar a los profesionales de la salud y a la población general acerca de los mismos y promover su implementación.

¿Qué son los Cuidados Paliativos?

Lo resume de manera fantástica una frase atribuida a Hipócrates, el mítico padre de la Medicina: "Curar a veces, aliviar a menudo, y consolar siempre". Los Cuidados Paliativos comprenden la disciplina de la salud orientada al control sintomático de los pacientes afectados por dolencias crónicas de diversa entidad y severidad. Su propósito no es curar la enfermedad. No prolongan ni acortan la vida del paciente, sino que tienen por objetivo mejorar la calidad de vida tanto para el paciente como para su entorno, mediante el control de los síntomas físicos que aquejan al paciente pero también mediante un acompañamiento psicológico, emocional, espiritual y social tanto a este y a su entorno.

¿Quiénes tienen derecho a los Cuidados Paliativos?

Aunque habitualmente se asocia a los Cuidados Paliativos con los pacientes oncológicos, son candidatos a recibir estos cuidados todos los pacientes con una enfermedad crónica, incurable, que determina una afectación de la calidad de vida del paciente y su entorno. Además del cáncer, esto incluye pero no se limita a las malformaciones congénitas, la enfermedad renal crónica, las cardiopatías y enfermedades respiratorias avanzadas, el VIH/SIDA, y las enfermedades neurodegenerativas.

¿Cuándo debería derivarse al paciente al equipo de Cuidados Paliativos?

Aunque lamentablemente suele ser el caso a menudo, no se debería esperar a que el paciente presente síntomas graves que afecten su calidad de vida para realizar la interconsulta con el equipo de Cuidados Paliativos. Poner en contacto al paciente y su entorno con el equipo desde un primer momento favorece el vínculo entre las partes involucradas, mejora la adherencia a los tratamientos indicados, y favorece un mejor control sintomático.

La realidad uruguaya

En nuestro país está consagrado el derecho a recibir los Cuidados Paliativos para todos los pacientes con una patología avanzada o terminal, incurable e irreversible. En el año 2013 se lanzó el Plan Nacional de Cuidados Paliativos, cuyo objetivo es lograr la cobertura en todos los centros de salud del país. No obstante, la falta de personal ha determinado que, hoy por hoy, un 36% de los aproximadamente 17265 pacientes que requieren este tipo de cuidados efectivamente los reciban. Dicho al revés: un 64% de los pacientes (6 de cada 10) que necesitan estos cuidados no los recibe.

Una de esas personas fue mi abuela materna, afectada por una insuficiencia cardíaca terminal y una artrosis de columna cuyo dolor no controlado no le dio tregua hasta el último minuto de vida, cuando su cansado corazón de oro finalmente dejó de latir. "La manera en que una persona muere permanece en la memoria de los vivos"... cuánta verdad en tan pocas palabras.

Apostar por la educación de la población y la promoción de los Cuidados Paliativos en nuestro país, así como el fortalecimiento y la formación sólida en la materia de todos los integrantes del equipo asistencial - médicos generales y de distintas especialidades, licenciados y auxiliares en enfermería, psicólogos - no es solo una necesidad: es una deuda hacia la sociedad toda y, fundamentalmente, hacia nuestros pacientes y sus familias.

Concurso "Extraordinaria cotidianeidad de los Cuidados Paliativos".
3er premio: "Sueño" de Nicolás Garrigue (Argentina).

Un matecito para el alma

Transcurría una mañana como todas en la policlínica de Oncología general. No más de 8 pacientes agendados ese día, la mayoría controles durante o finalizada ya la quimioterapia. Llamo al siguiente paciente en la agenda: sexo masculino, portador de un adenocarcinoma de recto diseminado, en tratamiento sistémico, cuya hipertensión arterial rebelde ha obligado a suspenderle el bevacizumab[1] en 3 oportunidades. Viene a consulta acompañado - como siempre - de su señora, y me tranquiliza verlo de buen aspecto y saber que ha retomado el tratamiento una vez que se logró controlar sus cifras de PA (al menos de momento).

Buen estado general. Buena tolerancia clínica al tratamiento. Hemograma normal. Programamos el próximo ciclo de bevacizumab. En ese momento su señora repara en el mate que, sin darnos cuenta, dejamos sobre el escritorio, y empezamos a conversar sobre el catalizador social por excelencia en nuestro país que comparten absolutamente todas las clases sociales, todas las personas sin importar la edad, el contexto social ni la profesión u oficio. Le cuento (como a cualquiera que quiera escucharme) que mi zona de confort oscila entre yerba Armiño y Baldo, aunque ocasionalmente compro Canarias amarilla si no consigo ninguna de las dos anteriores y la urgencia matera me apremia. Inmediatamente la señora recalca que esa yerba es muy fuerte, que hace daño al estómago y a los nervios (con lo cual tengo que estar de acuerdo), y me aconseja que pruebe la yerba compuesta que ella toma, que es más suave y tiene mejor sabor. Me veo obligada a confesar que no conozco la marca que menciona, aunque de cuando en cuando tomo un matecito con yerba compuesta cuando visito a mis padres. La señora responde que la próxima vez me traerá esa yerba, y que cuando la pruebe no voy a querer tomar Canarias nunca más. Le sonrío y acepto lo que interpretro como un consejo amable. Nos despedimos de ella y del paciente, y seguimos con la consulta.

Hacemos pasar al siguiente paciente. Se va. Un momento después alguien golpea la puerta del consultorio, tal vez un paciente que necesita repetir una medicación que se le acabó antes de lo previsto u otro que quiere saber si le toca en ese consultorio y si falta mucho para su turno. El docente que supervisa la policlínica abre la puerta, y aparecen de nuevo el paciente del bevacizumab y su señora, quien trae una bolsa blanca de nylon con lo que parece un paquete. Un paquete de yerba de medio kilo, que me entrega mientras me dice, con una gran sonrisa: "¡Ahora sí vas a dejar la Canarias!". Se despide nuevamente con un beso en la mejilla y ella y su marido salen del consultorio.

No he tenido todavía la oportunidad de probar la yerba compuesta (estoy esperando a terminar el paquete que tengo empezado) como para poder emitir mi propio veredicto. No obstante, ese paquetito verde de medio kilo bastó y sobró para alegrarme el resto de la jornada, de la semana, y de esos días en que las cosas van menos que bien. En un lugar y un ambiente en que muchas de las noticias que damos no son buenas, en que los pronósticos que comunicamos a menudo no son alentadores, y en donde somos testigos de muchas situaciones de sufrimiento y angustia, evocar esos pequeños gestos de amabilidad te saca una sonrisa de donde no sabías que tenías guardadas, y se convierten en pequeñas notitas de recordatorio para no olvidar nunca por qué elegimos recorrer este camino y seguir en él.

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[1] Anticuerpo monoclonal anti-VEGFR, agente antiangiogénico.

Cuando llega el momento, llega el momento

Si es usted un hombre de cierta edad y experimenta síntomas tales como dolor o dificultad para orinar; chorro débil, entrecortado, doble o en regadera; o nota que últimamente se levanta muchas veces para orinar, es recomendable que haga una visita al médico.

Sí, esa visita. Cuando llega el momento, llega el momento. No podemos decirle que no será incómodo, pero al menos este spot publicitario sirve de excusa para reírse un poco (sin duda hizo reír a mi padre, con todo lo que le fastidia la visita anual al urólogo).

Destapando felicidad (a escondidas)

Lugar: policlínica de Oncología general. Situación: una abuelita nos pregunta, muy seria y casi triste, si puede tomar coca cola. Razonablemente extrañadas le preguntamos si acaso es diabética, a lo cual responde negativamente. Le decimos que en ese caso sí, que a no hay ningún problema con eso. La adorable abuelita nos cuenta entonces que su familia no la deja tomar coca cola porque "activa las células cancerígenas", y que ella se siente como los alcohólicos escondiendo botellas y tomando a escondidas, porque "es adicta a la coca cola" y es algo que le encanta y no puede dejar de tomar coca cola. Nos reímos con ella y le aseguramos que no hay ningún problema, que lo que se dice coca cola no necesita privarse de darse un gusto de vez en cuando, siempre que no viva solo a eso y tome bastante agua también.

Debo confesar que sobre el cáncer y su tratamiento he escuchado varios mitos, pero ninguno parecido a este.

Así fue como la doñita me sacó una sonrisa y me animó el resto de la tarde: recordándome (con un dejo de humor) el valor que tienen las pequeñas cosas de la vida, hasta para alguien que lleva puesto algo tan serio como un cáncer, y que a veces se nos pasan por alto en medio de tanta seriedad y preocupaciones. A veces, lo que preocupa a un paciente oncológico es algo tan sencillo y cotidiano como saber si puede espaciar la quimioterapia para poder estar en el cumpleaños de su madre o de su nietita, si ya puede volver a hacerse la tinta en el pelo... o si puede tomar coca cola como tanto le gusta.

Ya le habría gustado a la señora.

Alerta meteorológica: ¿qué hacer y qué no hacer?

Luego del tornado que el viernes hizo destrozos en la localidad de Dolores, Soriano, los problemas parecen estar lejos de terminarse: el Instituto Nacional de Meteorología ha lanzado una alerta roja (riesgo extremo) para 13 departamentos del país por el riesgo de precipitaciones y vientos de más 120 km/h, mientras que para los 6 departamentos restantes (Montevideo, Canelones, Colonia, San José,  Rivera, Artigas) se ha dictaminado una alerta naranja. La alerta roja rige a partir de la medianoche del lunes hasta el mediodía del martes.

La ETUM (Escuela Técnica en Urgencias Médicas) a solicitud de la UNASEV y SAME 105: en la eventualidad de un desastre natural en las próximas 48 horas, se invita a personal de salud de las distintas áreas - médicos, practicantes internos, licenciados y auxiliares en enfermería - a enviar sus datos para participar de brigadas asistenciales departamentales, en caso de que la situación así lo requiera.

Esperemos que no llegue a ser necesaria dicha convocatoria, pero quienes tengan la posibilidad de ponerse a las órdenes en caso de necesidad, sería buena cosa que se pusieran en contacto para poder organizar adecuadamente el plan de contingencia y los equipos de respuesta.

Por otra parte, es de suma importancia recalcar las medidas que deben tomarse como precaución a nivel de la población general. Si bien en Uruguay no tenemos (lamentablemente) instaurado el hábito de los simulacros y los planes de contingencia en caso de desastres de esta clase, hay algunas medidas que se pueden tomar para disminuir los riesgos y evitar en lo posible la pérdida de vidas.

En caso de tornado o turbonada

• Si se encuentran afuera durante un temporal o tornado y no tienen tiempo de encontrar refugio bajo techo, eviten las zonas con muchos árboles o postes, acuéstese en la depresión del suelo más cercana (zanja, alcantarilla, etc.) y protéjanse la cabeza con las manos.
• Si están en su lugar de trabajo o estudio, quédense ahí. No intenten salir para llegar a su casa. El principal riesgo de salud y de vida durante un tornado o una tormenta con vientos fuertes lo acarrean los escombros que caen del aire; la mejor protección es permanecer bajo techo.
• Si el edificio tiene más de un piso, procuren refugiarse en un sótano si lo tiene, y si no lo tiene, en el piso más bajo.
• No usen los ascensores, ya que pueden quedar atrapados si ocurre un corte de electricidad.
• En lo posible elijan una habitación sin ventanas (un baño, un pasillo, un armario), ya que los vidrios pueden estallar y provocar lesiones. De no ser posible, quédense lo más al centro posible de la habitación, lejos de las ventanas, Eviten las habitaciones donde haya objetos pesados (como una heladera) o las que están debajo de estas.
• Si es posible, protéjanse con objetos adicionales que sean resistentes, como un colchón o una frazada. Muy importante protegerse siempre la cabeza con lo que tengan al alcance, así sea solo sus propias manos.
• Traten de colocarse bajo el marco de una puerta o contra algo capaz de soportar o bloquear los escombros (como puede ser un mostrador, una repisa o un mueble pesado).
• Adopten una posición en cuclillas, lo más compacta posible para reducir su superficie
• Si no pueden moverse de una cama o una silla y no hay alguien para ayudar, protéjanse cubriéndose con frazadas y almohadas.

En caso de inundación y/o tormenta eléctrica

• Si llueve torrencialmente y la calle o el camino se encuentran desbordados por el agua, no intenten cruzar a pie ni en un vehículo: hacen falta nada más que 15 cm de agua para arrastrar a una persona y 30 cm para arrastrar un vehículo.
• Durante una tormenta eléctrica eviten usar electrodomésticos o equipos electrónicos tales como computadoras o teléfonos con cable, ya que la electricidad de los rayos puede conducirse a través de estos. Son seguros los teléfonos inalámbricos y los celulares.
• Si se encuentran a la intemperie y no tienen tiempo o la posibilidad de llegar a un refugio: colóquense de cuclillas con el pecho sobre las rodillas, y cúbranse la cabeza con las manos. Esta posición ayuda a colocarse lo más cerca del suelo posible, a la vez que minimiza el contacto con este.

Referencias

• Preparación y respuesta ante emergencias. Desastres naturales y tiempo severo. Centres for Disease Control (CDC).

Dolores nos necesita

El viernes 15 de abril, alrededor de las 16 horas, un tornado pasó por la ciudad de Dolores, en el departamento de Soriano, y arrasó con todo lo que encontró a su paso: hogares, negocios, y hasta la vida de cinco personas, y dejó atrás cientos de heridos y a sus habitantes desolados por las pérdidas humanas y materiales.

Ahora ellos necesitan de la solidaridad de todos nosotros. Los uruguayos siempre nos hemos jactado de ser gente solidaria; una vez más nos toca demostrarlo.

¿Qué se necesita?

• Ropa de cama.
• Colchones.
• Pañales.
• Productos y útiles de limpieza.
• Repelente.
• Velas y linternas.

La generosidad de todos los que se acercaron a donar ropa y calzado ha colmado de sobra esa necesidad, por lo que se necesitarían más que nada las donaciones anteriores.

¿Adónde se pueden llevar las donaciones?

• Club Soriano (Maldonado 1372 esquina Ejido).
• Hogar Estudiantil de Dolores (Tacuarembó 1614).
• Cruz Roja Uruguaya (8 de Octubre 2990 esquina Jaime Cibils).
• Facultad de Derecho de la UDELAR (18 de Julio 1824).
• IPA, donde los estudiantes de Geografía están centralizando las donaciones (contactar con los estudiantes Lorena dos Santos 091619137, Valentina Silva 091920917 y Álvaro Quinteros 098832335).

Para quienes por uno u otro motivo no tienen cómo acercar donaciones materiales a los lugares que están centralizando las donaciones, se puede colaborar a través de la cuenta en Abitab 62481, que comenzará a recibir depósitos a partir del 20 de abril, o de la cuenta en Red Pagos 58504.

El infierno está encantador

Comparto la carta de un médico de emergencia publicada en IntraMed, con la cual me encontré accidentalmente navegando las variopintas aguas de Facebook, en la cual el autor narra con palabras tan simples como extremadamente elocuentes sus experiencias y vivencias en la puerta de emergencia de un hospital, que todos quienes hemos trabajado en una sin duda compartimos de corazón.

"EL INFIERNO ESTÁ ENCANTADOR". Entre el agotamiento y la nostalgia un médico narra en primera persona sus emociones al final de una guardia. 

Autor: Esteban Crosio Fuente: IntraMed 

"¿Puede alguien decirme? ¡Me voy a comer tu dolor!Y repetirme - voy a salvarte esta noche..." Patricio Rey

Para Belkis
Atardecer de un domingo de enero. Abrís los ojos hacia el boulevard de los sueños rotos después de haber sido secuestrado por la tercera guerra mundial. El sol se va escondiendo y te enceguece, la gente camina como fantasmas y vos no ves la bendita hora de encontrarte con Morfeo. Te arrastrás por la calle rebobinado cómo empezó esta película cuando saltaste de la cama y te pusiste el ambo que supuestamente te traería buena suerte. “Buen día doctor, la guardia está re tranquila”, comenta una enfermera retacona con acento santiagueño. Y al suspiro posterior de haber escuchado la palabra prohibida, la escena se transforma en un campo de batalla…
Mujer de 55 años, sin antecedentes de jerarquía, con debilidad progresiva de miembros inferiores. Hombre de 70 años, EPOC, con dificultad respiratoria severa. Una precordialgia que irradia a brazo izquierdo por acá, un dolor abdominal con defensa por allá. Diluvian lumbalgias de los que no quieren ir a trabajar el lunes. El señor que viene a sacarse los puntos no tiene ganas de esperar. Derivan a una anciana en caquexia extrema desde un geriátrico con el arpa bajo el brazo. Un par de faringitis se cuelan entre las balas. Respirás. Te ponés en contacto con el muchacho del laboratorio rogando para que el radiológo de pasiva venga lo antes posible. Un estado ácido/base no deja de darte vueltas y llamás a tu amigo clínico que en ese preciso instante flota en una pileta con un Campari en la mano. Llueven las consultas y el agua te llega al cuello. El paciente de cama 3 se arranca la sonda vesical y te regala una laguna de sangre. La glucemia del vecino acaricia las nubes. Respirás de nuevo. Pedís auxilio por mensaje como si estuvieras en jardín de infantes y todavía no han venido a buscarte. “Vieja, esto es Vietnam. ¿Por qué no estoy en una playa vendiendo choclos?”. Te explota la vejiga un poco más que la cabeza. Las paredes te comen y el reloj se tomó vacaciones…
Con el último aliento abrís la puerta del departamento desesperado por revolear los zapatos de guerra. Vaciás el bolso sobre el piso y en ese instante te reencontrás con vos mismo. Hubo un momento de aquel día, que sin saber cómo ni cuándo, una paciente te ofreció una gaseosa helada para desatar ese nudo en la garganta que no te dejaba respirar. Te miró con ojos vidriosos de abuela y luego te susurró al oído que todo iba a estar bien. No llegaste a agradecerle cuando ella ya se escapaba coqueteando con su bastón. Sonreís acostado en el suelo en complicidad con el silencio. Te sentís más vivo que nunca y con la fiel convicción de que en otra vida volverías a tentar al destino de la misma manera. 

Autor: Dr. Esteban Crosio:
-Residente de Hemoterapia e Inmunohematología del Htal Provincial del Centenario de Rosario.-Docente de la Cátedra de Histología y Embriología de la Facultad de Ciencias Médicas (UNR).-Twitter: @esteban22sc

TEP o no TEP: he aquí el dilema

Hombre de 63 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica, arteriopatía obstructiva crónica de miembros inferiores (consulta pendiente con cirujano vascular el próximo mes de marzo), y EPOC. Llega a la puerta de emergencia un poco antes de las 20 hs, cuando me tocaba tomar la guardia, con edema de pierna izquierda que comprometía 2/3 o más de la misma, rubor, dolor, calor local y pequeñas lesiones supuradas, arrastrado de - según él - dos días de evolución. Había consultado previamente el mismo día sobre mediodía y se le había dado el alta con analgesia y antibióticos por vía oral.

En medio del loquero que era esa puerta de emergencia con seis pacientes politraumatizados en siniestros vehiculares, y agregado a eso el carácter particularmente ansioso del paciente (que se sacó el circuito por el que debía administrársele la medicación, para gran frustración de los enfermeros), hizo falta 100 mg de tramadol sobre los 100 mg de ketoprofeno y 1 g de dipirona que le habían administrado un rato antes para lograr calmarlo. En definitiva: celulitis extensa de pierna izquierda, ingresa de cabeza a la sala de Cirugía para recibir tratamiento antibiótico intravenoso, curaciones diarias de las lesiones y seguimiento estricto de su evolución.

Con 600 mg de clindamicina y 400 mg de ciprofloxacina en sendos sueros fisiológicos de 100 mL, y mientras el señor esperaba a que le asignaran una cama en el servicio, una de las enfermeras (que a diferencia de mí, había visto al paciente desde su llegada a la emergencia antes que yo tomara la guardia, y había podido apreciar su evolución) me hizo notar que esa pierna "estaba peor" que cuando había llegado, que venía cambiando a un ritmo bastante rápido, que algo no le cerraba. Otra de las médicas con quien compartía la guardia me sugirió solicitar dosificación de dímeros D para descartar un tromboembolismo venoso. Recapitulando: paciente de 63 años, EPOC, afectación panvascular, con un dolor en pierna izquierda explicable por una celulitis extensa de dos días de evolución, con antecedente de disnea de reposo pero actualmente sin disnea. Bien igual, pensé: no está demás pensar y descartar un tromboembolismo venoso, más allá de que la celulitis explique ese dolor intenso en pantorrilla.

Aproximadamente una hora después de que el paciente hubiera sido transferido a la sala de Cirugía, llegan los resultados de los dímeros D: 1780 mcg/L.

La velocidad con la que fui hasta la sala de Cirugía fácilmente puede rivalizar con mis carreras de 100 m llanos hasta la parada para alcanzar el ómnibus. El señor, a todo esto, asintomático como la última vez que lo había visto excepto por el dolor en su pierna izquierda. Ni disnea, ni hemoptisis, ni dolor toráxico, ni sibilancias; ambos campos pulmonares ventilando con normalidad. Electrocardiograma y heparina de bajo peso mediante, y luego de una rápida llamada a la tomografista de guardia (quien por sus propios motivos tampoco pareció muy contenta con el resultado de esos dímeros D), el paciente fue transferido a una sala de cuidados intermedios para tenerlo más monitorizado.

Algunas conclusiones:

• Siempre háganle caso al ojo clínico de los enfermeros: rara vez se les escapa algo; y si algo les llama la atención, lo más probable es que ahí haya algo a lo que nosotros debemos prestar atención.
• Dos cerebros doctoriles piensan mejor que uno: a veces un colega (sobre todo si tiene más experiencia y tiempo en las trincheras que nosotros) ve algo que nosotros no vimos.
• Si un paciente se torna complicado, no tengan miedo ni vergüenza de rectificar una indicación de ingreso (aunque haya sido probablemente el ingreso más breve de la historia de la sala de Cirugía de un hospital).
• Independientemente de si cuentan con un diagnóstico certero que explica un síntoma, procuren tener presentes otras causas que también puedan explicarlo y que "el paciente tiene derecho a tener las dos cosas" (como solían decirnos algunos docentes).