27 de mayo | Día de la Medicina de Urgencias y Emergencias

Feliz día de No-puedo-tengo-guardia a todos los médicos y enfermeros de urgencias. Un verdadero placer trabajar con ustedes.

Juntos somos fuertes

En Uruguay, una de las principales falencias del sistema y del panorama laboral de los médicos resultó ser una ventaja frente al SARS-CoV-2: la vasta mayoría de los médicos, como ganan poco y no tienen muchas alternativas, empiezan a trabajar como médicos de urgencias en el ámbito hospitalario y prehospitalario desde el momento que se reciben, independientemente de qué especialidad están estudiando o si no han elegido una, y están acostumbrados a las jornadas largas y a trabajar con recursos escasos, y lo que no sabemos lo aprendemos sobre la marcha. Por otro lado, tenemos enfermeros básicamente en la misma situación, para quienes es lo más normal y cotidiano saber hacer de todo, porque trabajan en todos lados (muchos con 10, 20 y 30 años de experiencia en urgencias o terapia intensiva) y no le tienen miedo a ningún procedimiento.

No somos "héroes" ni súper nada, somos trabajadores y queremos tener lo necesario para trabajar y cobrar un sueldo digno por nuestro trabajo (no un lujo ni un premio; ni más ni menos que digno). Pero también sabemos de qué estamos hechos, y entre otras cosas estamos hechos de trabajar en condiciones muy difíciles, con escasez de recursos, y de lo necesario para resistir y hacerle frente a esta crisis. Y poder volver por fin para ayudar a los que ya estaban peleándola desde el inicio me llena de alegría. Me encanta este trabajo, estoy donde tengo que estar.

Porque el humor también es terapéutico

Es con mucha tristeza que me vengo a enterar del fallecimiento de uno de los genios que me hizo reír de niña y de adulta: a Daniel Rabinovich le sigue ahora Marcos Mundstock, ambos integrantes y miembros fundadores de Les Luthiers, el grupo de comediantes argentinos que supieron y saben ser los reyes del humor inteligente.

Como sin duda le gustaría ser recordado de la misma manera que nos hizo vivir a quienes disfrutamos del humor de estos grandes - con una gran sonrisa -, que tantas risas han sabido sacarnos, dejo dos de sus interpretaciones que están entre mis preferidas, aunque hablar de "preferidas" con un repertorio tan excelente sea bastante relativo.

Samuel Shem - "La Casa de Dios"

Esta novela fue un regalo de mi pareja antes de empezar el internado (el último año de la carrera). Escrita por Samuel Shem (pseudónimo del psiquiatra Stephen Bergman), sigue precisamente los periplos de un grupo de nóveles internos en el hospital ficticio "La Casa de Dios", narrados en primera persona por el protagonista, el interno Roy Basch, como un "flashback" durante sus vacaciones en Francia con su novia Berry (una psicóloga de inteligencia afilada y corazón de oro) después de finalizado el año de internado. La novela recorre ese año de principio a fin y retrata con mordacidad y descaro la ordalía de los internos, abordando temas como el humanismo (y la falta de) en medicina, las malas condiciones en que deben ejercer su práctica (falta de sueño, mala alimentación, poco tiempo con sus seres queridos), la competitividad ciega y feroz, el ensañamiento terapéutico y la distanasia, entre otros; la factura que eso le pasa a su salud mental y a sus relaciones profesionales y personales; y finalmente, la posibilidad de la esperanza y la redención, que siempre permanece. En medio de todo eso se retratan también figuras arquetípicas que todo interno conoce bien: los inescrupulosos que "calculan a la cabecera de los enfermos" (a decir del mítico Esculapio en los consejos que da a su hijo), los implacables intransigentes que viven por y para rígidos algoritmos y reglas, y cómo no, la infaltable figura del mentor en la forma de El Gordo, un afable y excéntrico residente que toma bajo su ala a Roy y le enseña sus Reglas de la Casa (que cito a continuación):

1. Los GOMERS* nunca mueren.
2. Los GOMERS se van al piso.
3. Durante un paro cardíaco, el primer pulso que debes tomar es el tuyo.
4. Es el paciente quien tiene la enfermedad.
5. Lo primero es la ubicación.
6. No existe cavidad corporal a la que no se pueda llegar con un 14G y un brazo fuerte.
7. Edad + azoemia = dosis de lasix(R)**.
8. Ellos siempre pueden hacerte más daño.
9. El único buen ingreso es un ingreso muerto.
10. Si no tomas la temperatura no encontrarás la fiebre.
11. Muéstrenme un BMS*** que triplique mi trabajo y le besaré los pies.
12. Si el residente de Radiología y el estudiante de Medicina ven ambos una lesión en la radiografía de tórax, no puede habrr una lesión ahí.
13. La mejor asistencia médica es no hacer absolutamente nada tan a menudo como sea posible.

*GOMER es un acrónimo para "get out of my emergency room" ("largo de mi sala de emergencias"); se refiere a pacientes añosos, con múltiples patologías crónicas y en general con deterioro funcional y/o cognitivo avanzado.
** Furosemide (diurético).
*** Best medical student

La novela fue en su momento considerada escandalosa, y hoy en día podría y de hecho es considerada "políticamente incorrecta" por sus muchas alusiones de corte sexista, clasista y ainda mais - y lo es, en muchos sentidos; y lo reconozco, me rechinó. A esto cabe recordar el contexto en el que se ambienta (en los años '70, en medio del escándalo Watergate, la pandemia del VIH ni siquiera existía). Hay que tomarla como de donde y cuando viene, y apreciarla como tal.

COVID-19: algunas consideraciones

Importante: Esto es solo una columna de opinión a título informativo. De ningún modo sustituye la consulta médica.

Conociendo al enemigo

El Coronavirus es un virus de ARN de cadena simple, envuelto en una cápsula de lípidos y proteínas. Es responsable de provocar infecciones respiratorias, que cursan con síntomas similares a los de una gripe.

Existen muchísimas cepas de coronavirus, que se encuentran en circulación. La cepa conocida como SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome - Coronavirus 2) se detectó primero hacia diciembre de 2019 en la provincia de Wuhan (China), desde donde se expandió a otros países y continentes. Difiere de otras cepas en su muy elevado índice de contagio y en su potencial para provocar una enfermedad de mayor virulencia, denominada COVID-19 (Coronavirus disease 2019).

¿Cómo se propaga?

La principal vía de contagio es de persona a persona, a través de gotitas de fluidos respiratorios que la persona infectada expulsa al hablar, estornudar o toser, y que son inhaladas por otra persona cercana (a una distancia aproximada de entre 1-2 m).

También puede contagiarse por contacto con objetos contaminados.

¿Qué síntomas puede dar?

Los síntomas, aparecen entre 2 y 14 días luego de la exposición, y son similares a los de otras infecciones respiratorias virales, principalmente: fiebre, tos, odinofagia (dolor de garganta) y rinorrea (mocos).

Cabe destacar que la mitad o más de las personas infectadas pueden cursar totalmente asintomáticas, y aun así son capaces de transmitir el virus.

¿Cuáles son los síntomas graves?

Si bien la mayoría de los infectados cursan con síntomas leves o incluso asintomáticos, una minoría de los casos puede desarrollar síntomas graves como:

• Disnea (sensación de falta de aire).
• Dolor u opresión en el pecho.
• Cianosis (coloración azulada de la cara y las mucosas).
• Sibilancias al respirar.
• Alteraciones de la consciencia: disminución del estado de alerta, confusión, tendencia al sueño.

Ante la aparición de estos u otros síntomas que indiquen descompensación respiratoria o de otra enfermedad preexistente, se debe consultar a la brevedad.

¿Quiénes tienen mayor riesgo de enfermedad grave?

• Adultos mayores (>65 años).
• Personas con comorbilidades; entre otras: diabetes mellitus, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), asma, tabaquismo, cardiopatías.
• Inmunodeprimidos: pacientes VIH positivos, en tratamiento de quimioterapia o tratamiento inmunosupresor por otra causa (trasplantados, enfermedades autoinmunes).
• Embarazadas: si bien no hay evidencia de que tengan mayor riesgo de enfermar que la población general, se producen cambios durante el embarazo que hacen a las mujeres más susceptibles a infecciones, y estas pueden acarrear complicaciones durante el embarazo (recordar que la fiebre en la embarazada siempre es síntoma de alarma y debe motivar la consulta inmediata. No existe actualmente evidencia de transmisión vertical (de la mujer embarazada al bebé dentro del útero) ni a través de la leche materna, pero los recién nacidos corren igualmente riesgo de transmisión de persona a persona. Sí es sabido que la lactancia materna confiere protección gracias a las "defensas" que pasa al bebé. En caso de infección o sospecha de infección por COVID-19, no hay actualmente una recomendación estándar sobre si continuar o descontinuar la lactancia materna, decisión que debe tomar cada mujer y familia junto con el equipo de salud, sopesando riesgo-beneficio.

Aunque el riesgo de enfermedad grave es mucho menor en personas jóvenes y sin comorbilidades, eso no excluye que puedan desarrollar síntomas de gravedad y deben tomarse las mismas precauciones en prevenir el contagio, así como estar alerta a síntomas de gravedad como los mencionados.

Los niños pequeños en general cursan asintomáticos, pero igualmente pueden ser portadores y contagiar a otras personas. Nuevamente, no excluye que una minoría pueda presentar síntomas graves.

¿Quiénes deben realizarse el test?

Las pautas y directivas varían según el prestador de asistencia médica y según la disponibilidad del test, por lo que conviene consultar en casa caso. En general, se recomienda el testeo para quienes tienen noción de contacto (viaje al exterior a una zona de riesgo, contacto con una persona infectada o sospechosa de estarlo) o personas que por alguna patología de base tienen mayor riesgo de evolucionar a la gravedad.

¿Cómo prevenir el contagio?

• Permanecer en casa, de ser posible.
• Evitar lugares donde haya aglomeración de personas y evitar (si es posible) usar el transporte público.
• Evitar el contacto con casos confirmados o sospechosos, con personas que tengan síntomas respiratorios.
• Evitar el contacto con personas mayores o con enfermedades de base para protegerlas.
• Si no es posible permanecer en casa (por trabajo, por lo que sea): guardar una distancia de 1-2 m entre personas, evitar el contacto físico, utilizar tapaboca o cubierta de tela. La cubierta de tela debe tener varias capas, permitir respirar, cubrir adecuadamente los lados, y lavarse regularmente con agua y jabón (también hay que lavarse las manos después de quitársela). Recordar que el tapaboca o la cubierta de tela no sustituyen la medida de distanciamiento.
• Evitar tocarse la cara, la boca y los ojos con las manos sin lavar.
• Lavado de manos con agua y jabón y enjuague por arrastre. Si no es posible, utilizar alcohol con una gradación de al menos 70%.
• Cubrirse la nariz y la boca al estornudar o toser, con un pañuelo o con el pliegue de codo (no la mano), y utilizar pañuelos descartables.
• Desinfectar diariamiente las superficies que se tocan con frecuencia (en general los productos de desinfectantes de uso común en el hogar son adecuados).
• No compartir el mate (sí, nos duele en nuestra uruguayez, pero así son las cosas).

¿Qué hacer si tiene o sospecha que puede tener la enfermedad?

• Quedarse en casa, salvo para buscar asistencia médica. Recordemos: la mayoría de los casos no presenta síntomas o presenta síntomas leves, y puede manejarse en el domicilio. No existe un tratamiento específico aprobado a la fecha; el tratamiento es exclusivamente sintomático.
• Si no existen síntomas de gravedad o una condición preexistente que ameriten consultar en emergencia, solicitar atención médica a domicilio u orientación telefónica (telemedicina) para evitar concurrir al hospital, donde existe aglomeración de personas y riesgo de contagiar o contagiarse.
• Descansar, hidratarse y alimentarse adecuadamente.
• Evitar el contacto con otras personas dentro de lo posible. Si vive con otras personas, permanecer en la habitación y de ser posible usar un baño aparte, además de seguir las precauciones generales.
• Mantener el aislamiento hasta la mejoría de los síntomas y durante al menos 7 días desde el inicio de estos. La decisión de levantar el aislamiento debe tomarse en conjunto y bajo recomendación del equipo asistencial según cada caso.

15 de febrero | Día de la Lucha Contra el Cáncer Infantil

Ojalá fuera todo cuestión de poner fotos de niños sonrientes con pañuelos de colores y una cinta amarilla.

Esta es la otra cara. Para mí, es la de un niño de 7 años que los fines de semana, al cabo de cada ciclo de quimioterapia, iba a la puerta de emergencia del centro de salud barrial a inyectarse los factores estimulantes de colonias de granulocitos para que la infección más banal no lo mate (normalmente se hace en policlínica pero los fines de semana está cerrada). La última vez que lo vi en mi guardia no paraba de vomitar, lloraba porque tiene que inyectarse los factores estimulantes y está podrido de pincharse, mientras su papá (que siempre lo acompaña) lo acariciaba y trataba de consolarlo y nos dice, como disculpándose, "pasa que el papá es bastante maricón" porque él también se pone mal de ver al nene así (y yo solo puedo pensar "si vos sos maricón, qué dejás para el resto de nosotros"). Al final, alguien consiguió una muestra de ondansetron pediátrico (no lo tenemos en el vademecum, pero de vez en cuando nos dejan alguna muestra gratis) y no hubo que sumarle otro pinchazo más: los vómitos pararon y el nene se fue un poco mejor a su casa.

Nunca tuve ni la milésima parte de aguante necesario para trabajar con niños con cáncer, es la realidad. No puedo más que admirar a quienes sí lo tienen y dedican a eso su tiempo y esfuerzo - equipo asistencial, voluntarios, etc. -; yo no puedo. Con los adultos tengo suficiente. Pero se puede colaborar de muchas maneras para ayudarlos a ellos y a sus familias; y para que ese bendito 80% de curación, del que como uruguayos podemos y debemos estar orgullosos, siga mejorando.

En Uruguay, la Fundación Pérez Scremini trabaja por la cura del cáncer infantil y es la que tiene a su cargo el servicio de Hematooncología Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira-Rossell (centro de formación universitaria y de referencia de nuestro país). La asistencia es gratuita, se solventa con los aportes de ASSE (Administración de Servicios de Salud del Estado) así como la colaboración de empresas y ciudadanía en general. Actualmente atiende a niños y adolescentes hasta los 14 años, pero próximamente se extenderá la edad de atención hasta los 19 años.

Algunas formas de colaborar:

• Como voluntario.
• Donación económica, de juguetes, o de cabello para las pelucas.
• Participando de eventos a beneficio de la Fundación Pérez-Scremini y de las ONGs que trabajan con pacientes oncológicos.
• Colaborando con el Hogar La Campana, que da acogida a los niños con cáncer y sus familias que deben tratarse lejos de su hogar.
• Informándose y sensibilizándose sobre el tema.

"Algo que no te dicen sobre el cáncer infantil es que afecta a toda la familia."
>> Foto y nota originales <<

El examen físico: ¿anacronismo o quintaescencia?

Una señora viene a consulta de medicina general para un control. Algunas preguntas, examen físico, lo usual. Cuando termino la señora me pregunta un poco nerviosa si "pasa algo". Le digo que no, que por qué lo pregunta, y me contesta "es que nunca me examinan".

Una abuela viene a repetir medicación. De nuevo: algunas preguntas, cómo le va con la medicación que toma, y como quien no quiere la cosa veo que tiene muchos lunares. Marche a la camilla, abuela. Termino de examinarla y la doña me comenta muy contenta que "nunca la examinan tanto" - entiéndase por "tanto" mirarle la piel a alguien, auscultar corazón y pulmones y examinar mamas y abdomen... algo básico que, de ordinario, no lleva 5 minutos.

Una paciente curada de cáncer de mama viene a control. Trae el resultado la mamografía. A ella siempre le gusta contar, y nosotros la escuchamos todas las veces que lo cuenta, que una vez la llamaron por teléfono de Imagenología para decirle que tenía que venir a repetir el estudio porque "no había dado bien", que se veía un nódulo en la mamografía. Hecha ovillo de preocupación volvió al hospital; allí uno de los imagenólogos (con gran acierto) le dice que se levante la blusa y la examina, y el nódulo resultó no ser otra cosa que una verruga en el surco mamario que la señora tiene de toda la vida y que había salido como imagen interpuesta en la mamografía. Por suerte ahora lo cuenta con humor.

Caemos en la vieja y querida sabiduría popular de que "quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra", y así muchas veces pedimos estudios con cuyos resultados no sabemos qué hacer, o que por muy sensibles y específicos que sean no nos alcanzan para distinguir una verruga de un cáncer de mama si primero no se nos ocurre mirarle la piel a la paciente. Capaz que el equipo nuevo de Rayos X es como ver en HD, pero de poco le sirvió al paciente porque tenía un neumotórax a tensión (situación de riesgo vital inminente y de diagnóstico CLÍNICO, mirándole el eje de cuello y el tórax y apoyándole un estetoscopio en los campos pulmonares), y se perdieron los pocos minutos que había para evacuárselo. A lo mejor el PET-CT no dio nada, porque el paciente tiene un tipo de tumor que no capta el trazador.

Nadie discute las maravillas de las técnicas con que contamos hoy en día, cosas con las que no se soñaba hace 10 años, y que realmente han revolucionado el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los pacientes. Pero también es cierto que nos olvidamos de que tenemos dos manos, dos ojos y dos oídos - y un cerebro.

Y está, desde luego, el valor innegable del contacto humano: las manos transmiten tanto como las palabras, la mirada y los gestos. Pueden transmitir tranquilidad, seguridad, confianza, calidez, cercanía, interés y preocupación por el otro. Las manos reconfortan. Más allá de su innegable valor para establecer un diagnóstico, los pacientes necesitan ese contacto humano. Y nosotros también.

Creo que hemos perdido buena parte de eso, y se impone recuperarlo y volver a ponerlo de moda.

"El Doctor" - Sir Samuel Luke Fields

Cigarrillo electrónico: ¿alternativa inofensiva, mal menor o negocio solapado?

¿Qué es?

El cigarrillo electrónico está básicamente compuesto por una batería, un atomizador y un cartucho con líquido (de distintos aromas y sabores). Este último contiene compuestos tales como glicerina, propiletilenglicol y nicotina (a pesar de que muchos fabricantes lo niegan). [1] La batería actúa calentando el líquido y produciendo su vaporización sin combustión.

¿Inofensivo?

Las sustancias liberadas mediante este proceso son nocivas para la salud. Provocan daños tales como alteración de las secreciones respiratorias, descenso de los niveles de óxido nítrico (un compuesto químico vasodilatador), crisis broncoobstructivas y neumonía lipoidea, así como la formación y liberación de compuestos carbonilos también nocivos - acroleína, formaldehído y acetaldehído; irritantes y potencialmente carcinogénicos.

"Lo uso para dejar de fumar"

El cigarrillo electrónico no es una herramienta validada por ninguna guía de prevención y tratamiento del tabaquismo. Esta afirmación es falsa, se ha difundido enormemente y de manera irresponsable en los medios de comunicación y publicidad y en las redes sociales, y es fomentada por la propia industria tabacalera que intenta colocar su producto en el mercado. Por el contrario, el cigarrillo electrónico normaliza la acción de fumar y reafirma el componente psicosocial de la dependencia del tabaco; además de los efectos nocivos ya mencionados, debidos a la liberación de compuestos carbonilos tóxicos derivados de este producto.

Existen tratamientos de apoyo para la cesación del tabaquismo y el cigarrillo electrónico no es uno de ellos.

¿Qué pasa en Uruguay?

En nuestro país, la ley Nº 18256 ("ley antitabaco") dispone, entre otras cosas, la prohibición de la publicidad fomentando el consumo de tabaco en cualquiera de sus modalidades, la prohibición de exhibir los productos derivados del tabaco en locales de venta, la obligación de informar a la población sobre los efectos nocivos del tabaquismo, y la prohibición de fumar en lugares de trabajo o en lugares cerrados de uso público. está prohibida la publicidad, registro y cualquier tipo de comercialización de cigarrillos electrónicos. [2] El decreto Nº 534/009 que regula la mencionada ley, por su parte, prohíbe a texto expreso en su artículo 1º la publicidad, registro de marca o patente, importación o comercialización de los productos conocidos como "cigarrillos electrónicos". [3]

No obstante, no hemos escapado a la difusión y la desinformación en torno a este producto, y muchas personas lo traen desde el exterior. Los profesionales de la salud somos especialmente responsables a la hora de informar apropiadamente a la población sobre los riesgos del consumo de tabaco y productos afines, de prevenir el consumo y de fomentar y facilitar su abandono. La Guía Nacional para el Abordaje del Tabaquismo [4] aporta un marco teórico y una guía para este propósito.

La recomendación, en resumidas cuentas, es abordar el consumo de tabaco a la luz de la mejor evidencia disponible, derivar oportunamente a las policlínicas especializadas en tabaquismo a los pacientes que así lo requieran, mantenernos informados y hacer lo propio con nuestros pacientes.

¿Quiénes tienen indicación de derivación a policlínica especializada en tabaquismo?

• Paciente con dependencia severa al tabaco. Algunos elementos que traducen dependencia severa incluyen: persona que enciende el primer cigarrillo a los primeros 30 minutos de haberse despertado, que fuma aun estando enferma, o que se levanta de noche para fumar. Una herramienta útil y validada para medir el grado de dependencia al tabaco es el índice de Fagerström.
• Paciente con consumo concomitante de otras sustancias psicoactivas.
• Paciente con patología psiquiátrica.
• Embarazadas.
• Toda persona que lo solicite.

Referencias

1. Sociedad Uruguaya de Tabacología. Cigarrillo electrónico. Comunicado para el equipo de salud. 12 de diciembre de 2018.
2. Ley Nº 18256: Protección del derecho al medio ambiente libre de humo de tabaco y su consumo.
3. Decreto Nº 534/009: Protección del derecho al medio ambiente libre de humo de tabaco y su consumo (reglamentario de la ley Nº 18256).
4. Guía Nacional para el Abordaje del Tabaquismo. 2009.

3 de Diciembre || Día del Médico

"Pocas personas fuera de la medicina se dan cuenta de que lo que más tortura a los médicos es la incertidumbre, más que el hecho de que a menudo lidian con gente que está sufriendo o que está por morir. Es fácil permitirle a alguien morir si uno sabe más allá de toda duda que no puede ser salvado - si uno es un médico decente demostrará simpatía, pero la situación es clara. Esto es la vida, y todos hemos de morir tarde o temprano. Es cuando yo no sé con certeza si puedo ayudar o no, o si debería ayudar o no, que las cosas se ponen muy difíciles."

- Dr. Henry Marsh ("Ante todo, no hagas daño")

Los médicos no hablamos de esto a menudo (y desde luego, no lo suficiente). Pero siempre está ahí, nos guste o no mirarnos en ese espejo y ver nuestras dudas, remordimientos y errores devolvernos la mirada a través de él. Entre antes nos reconciliemos y aprendamos a vivir con esa verdad, será menos difícil.

Esta es una fecha para celebrar, conmemorar, sentirnos orgullosos y ante todo felices de la profesión que elegimos; pero también lo es para reflexionar, enfrentar y finalmente abrazar la contracara más amarga pero también inextricable y necesaria de lo que somos.

Setiembre - Mes de la Cultura Sorda

Setiembre es el mes de la Cultura Sorda. Para muchos puede sonar raro que exista tal cosa como una "cultura Sorda" o un "orgullo Sordo" - como me pasaba a mí hasta este año, cuando tomé contacto con la lengua de señas uruguaya (LSU), decidida a aprenderla de una buena vez -, pero sí que los hay. Personas diferentes, con una cultura diferente, y orgullosas de esa identidad cultural.

De esto se puede hablar larguísimo y tendido, pero en particular me interesa el rol que como trabajadores de la salud desempeñamos nosotros - médicos, enfermeros, auxiliares, administrativos - en relación a la comunidad Sorda y nuestra tarea asistencial al paciente Sordo y su familia.

Estos son algunos de los montones de errores que he ido cometiendo a lo largo de mi tránsito como estudiante de Medicina y después como médico, y que espero sirva para instalar el tema en la conversación y, con algo de suerte, ayudar a otros a no cometer o dejar de cometer esos mismos errores.

Sordos, y orgullosos.

No son "mudos" ni "sordomudos"; son Sordos. Así, con mayúscula, para distinguir el concepto sociocultural del concepto médico (que se refiere estrictamente a la deficiencia auditiva congénita o adquirida). No importa si ellos no pueden oírte o entender lo que estás diciendo, "mudo" es ofensivo. Los mudos no hablan, y ellos hablan su lengua de señas. Si hablan, no son mudos. Sencillo, pero no todos lo teníamos tan claro.

Dicho en criollo...

La mayoría de los sordos no entiende el español, o entiende muy poco.

Todos fuimos ese médico o estudiante de medicina que, con la mejor intención, le dejó las indicaciones escritas en letra grande y clara (sí, podemos hacer eso) al paciente Sordo para que supiera cómo tomar la medicación, qué estudio coordinar y cuándo volver a consulta. Misión cumplida, conciencia tranquila.

O no. ¿Alguna vez probaron darle indicaciones escritas a un paciente, le vieron la cara de estar perdido, y al preguntarle resulta que el paciente no entendía un pomo porque es analfabeto y no se nos ocurrió preguntarle primero si sabe leer? Algo parecido: la mayoría de los sordos no sabe escribir o leer en español, o solo muy poco; y aunque pueda leer lo que está escrito con fluidez, no necesariamente entiende lo que está leyendo. ¿Por qué? Porque no es su lengua nativa. Pruebe cualquiera de leer instrucciones en mandarín, por muy claras que estén escritas.

Pista: no, la mayoría tampoco lee los labios, o lo hace muy poco y con dificultad (el Oralismo - la creencia de que el Sordo tiene que aprender a leer los labios y hablar mediante la fonación como un oyente - y el daño que ha causado a la comunidad y la cultura Sordas dan para toda una discusión aparte).

Derechos en el papel.

Por ley, las instituciones asistenciales están obligadas a poner un intérprete en LSU si se está asistiendo un paciente Sordo. Desde luego, rara vez o nunca se cumple tal cosa: porque no sabemos y por tanto no lo exigimos, ni ellos como pacientes ni nosotros como equipo tratante; porque no se fiscaliza que eso se cumpla efectivamente; porque no hay intérpretes...

Esto suele terminar con que el Sordo tiene que ir solo a la consulta y arreglarse como pueda para entenderse con el equipo asistencial - hay pocas cosas más desesperantes que tener enfrente a alguien que sufre y no poder ni siquiera entender qué le pasa, y por ende no poder ayudarlo -, o ir acompañado por un familiar u otra persona cercana que le haga de intérprete como mejor puede, con lo cual se pierde esa cosita tan importante que es la confidencialidad del acto asistencial (hagan la prueba de preguntarle a un adolescente si fuma o consume otras drogas o si es sexualmente activo enfrente de sus padres, suerte con eso). Y si el paciente Sordo en cuestión no tiene la suerte de entender algo de español, o de que alguien pueda acompañarlo... el resto es crónica de un desastre anunciado.

Cultura propia, idioma propio.

Por ley, desde el año 2001, la lengua de señas uruguaya (LSU) es reconocida como lengua oficial en nuestro país y como la lengua materna de las personas Sordas uruguayas.

No es una herramienta auxiliar ni un sucedáneo ni un "plan B" para el que no pudo aprender español; es su lengua materna. Si se le pregunta a los Sordos qué consideran que de nuestra parte (como equipo asistencial) ayudaría a mejorar la calidad de la asistencia, la mayoría responde que les gustaría que supiéramos lengua de señas.

El multiempleo y el cansancio no nos ayudan, claramente, pero sería buena cosa que dedicáramos un poco de tiempo a aprender al menos lo básico de la LSU. No solo por esa necesidad elemental de los seres humanos de comunicarnos y entendernos entre nosotros, tanto más necesaria cuando está en juego la salud de alguien que nos la confía y la pone en nuestras manos, sino porque realmente te abre la cabeza a una cultura diferente y verdaderamente fascinante, que en definitiva es la de otros uruguayos como nosotros.

Pista: hablale al paciente Sordo y miralo a los ojos; no le hables a la persona que lo acompaña como si no estuviera ahí o no importara. Está bueno que tu médico haga contacto visual con vos cuando está hablando de algo que concierne a tu salud.

Lo último y no menos importante...

Hablale a tus pacientes Sordos de promoción de estilo de vida saludable y prevención en salud. Ellos se enferman de las mismas cosas que el resto de los pacientes. Al menos a mí me desconcertó enterarme de que muchos de ellos no tienen nociones básicas de estilo de vida saludable y controles en salud, no porque vengan de otro planeta y no entiendan o no les interese, sino sencillamente porque nadie les habló de eso ni los educó, como sí suele hacerse con el resto de nosotros desde que somos niños de edad escolar.

Mujeres a mano

Para todo aquel que le interese, y en particular para los seres doctoriles y enfermeriles o cualquiera que participe de la tarea asistencial: hay una página muy buena orientada a la comunidad sorda uruguaya - >> Mujeres a mano << - que tiene información y videos muy interesantes, así como una sección dirigida al personal de la salud. Entre otras cosas, incluye una guía bien concreta de 3 páginas (no sean vagos) de atención a la persona sorda que consulta en policlínica o en emergencia o que está internada.

Y ya que estamos hago marketing: aprendan lengua de señas uruguaya que está demás, te abre la cabeza y en nuestro caso mejora muchísimo la calidad asistencial. Cuando se le preguntó a varios sordos qué cosas consideraban que mejorarían la atención en salud para ellos, la mayoría respondió "que aprendan lengua de señas".

Holland-Frei, Cancer medicine

Tratado de Oncología. Bases biológicas, genéticas, moleculares y ambientales del cáncer. Epidemiología y prevención del cáncer. Cirugía oncológica. Oncología médica y Oncología radioterápica.

Holland-Frei, Cancer medicine (9na ed)

Disponible en inglés.

Humor médico

Humor es salud (sobre todo cuando se trabaja en la salud).

Para los fans.

Eso dolió.

Lo reconozco: soy culpable.

Perdón, estimados pacientes.

Culpable (otra vez).

Admítanlo: todos fuimos ese estudiante.

Una de las mejores y más eficaces maneras de que los enfermeros te abofeteen.

Eso, mi amigo, es jugar con fuego y quemarse hasta las pestañas.

Momentos dramáticos, si los hay.

¡Que no decaiga!

Al pie del cañón

Un poco volviendo sobre un tema ya abordado en la nota anterior. No infrecuentemente, cuando alguien escucha que decidí dedicarme a la especialidad de oncología médica, una de las respuestas que suelo recibir (con sus variantes según el caso) es la siguiente: "Viste que en tu especialidad la mayoría de los pacientes se van a morir, ¿no?", "Sos consciente de que la mayoría no se va a salvar, ¿no?"... y así sucesivamente. Digo esto desde la absoluta convicción de que la gran mayoría - sino todos - lo dicen con la mejor y más honesta de las intenciones.

Y desde lo más honesto de mí, les respondo: ¿te pensás que no lo sé? ¿te pensás que no he tenido ya que enfrentarme a la muerte de muchos de esos pacientes, a quienes me tocó atender en algún momento de su enfermedad? ¿te pensás que no lo sufrí ya, que no me ha tocado convivir ya varias veces con esa carga psicológica y emocional cuando la evolución natural de su enfermedad llega a su fin?

Es fácil para mí (y creo que para todos) quedarme al lado de los pacientes cuando tengo la certeza de que puedo curarlo o de que les va a ir bien; ¿pero quién se quedará al pie del cañón para luchar junto a esos pacientes que sabemos que difícilmente podremos curar (o directamente, que sabemos que no podremos curar), cuando tengamos que poner toda nuestra ciencia y todo nuestro arte en juego para brindarles la mejor calidad de vida posible, cuando prolongar la misma ya no sea una opción?

La muerte de esas personas me ha entristecido y me ha afectado, pero también me ha enseñado mucho y enriquecido como persona y profesional de formas que no se pueden explicar con palabras. He tenido el privilegio de pelear su batalla contra el cáncer junto a ellos, y eso me ha hecho más fuerte y - quisiera creer - "un médico bueno" (o cuando menos, un poco mejor). He tenido la satisfacción de ver pacientes que se curan y a quienes les va bien; y he tenido el privilegio de permanecer al pie del cañón junto a los pacientes que ni se curan ni les va tan bien, pero que todavía tienen por delante lo que queda de sus vidas (sea mucho o sea poco), en las cuales podemos hacer mucho para incidir positivamente.

Y eso, sin importar cuántas batallas perdamos a menudo, hace que la guerra nunca esté realmente perdida.

La oncología contada desde adentro

Cuando alguien me pregunta a qué me dedico/qué especialidad estoy estudiando, las reacciones cuando respondo "Oncología" suelen oscilar en el espectro de un incómodo "Ah...", un genuino "¿Y qué es eso?", hasta un incrédulo "Pa, no sé cómo aguantás eso".

La oncología es la rama de la medicina que se dedica al estudio y tratamiento del cáncer - en Uruguay y en otros países, concretamente, al tratamiento de los tumores sólidos; los tumores hematológicos (linfomas y leucemias) son resorte de los hematólogos y de los hematooncólogos pediatras. Por décadas la palabra cáncer ha sido asociada inextricablemente a la noción de agonía, dolor insoportable, y muerte inminente que llega más temprano que tarde. Tanto es así, que aun en pleno siglo XXI todavía hay quienes se sienten incómodos de llamar a la enfermedad  por su nombre, qué decir hablar abiertamente sobre ella en una conversación y mucho menos enfrente de quien la padece. El pacto del silencio (sobre lo que me gustaría hablar en otra oportunidad) aun hoy lleva a familiares y amigos a pensar, con la mejor de las intenciones, que es mejor ocultarle al enfermo el diagnóstico de cáncer, porque saber lo que tiene le haría todavía peor que la propia enfermedad. En su momento fue la lepra; luego, la tuberculosis; hoy, la enfermedad innombrable asociada a la noción de sufrimiento intolerable y fatalidad es el cáncer.

Pero, ¿qué es realmente el cáncer? ¿Qué significa y qué implica esta enfermedad? ¿Cómo lo viven quienes lo padecen, sus familias, y el personal dedicado a tratar a estos pacientes y sus familias? ¿Es realmente todo sufrimiento, agonía, fatalidad, desesperanza y pérdida irrecuperable? Lo pregunto abiertamente porque yo misma me lo he preguntado muchas veces siendo estudiante, médico general y hoy residente en formación dentro de esta especialidad; y ante todo, me lo he preguntado muchas veces como ser humano.

Esta columna fue publicada en The Guardian por un oncólogo anónimo. Me tomé unos minutos para traducirla lo mejor que pude, de modo que todos puedan disfrutar de su lectura y tal vez encontrar consuelo y ánimo en ella, como los encontré también yo.

La vida secreta de un oncólogo: atestiguando los momentos más dolorosos e íntimos de la vida

Anónimo

Las personas asumen que la oncología es todo condenación, oscuridad y muerte. Para ser honestos puede serlo, pero afortunadamente no lo es todo el tiempo, o nadie sería capaz de lidiar con este trabajo.

El cáncer puede ser una enfermedad de terribles retrospectivas - esa masa que fue vista pero no se biopsió; esa mola que se consideró inofensiva. Esos pacientes y sus familias están justificadamente enojados. Otros se han rehusado a ver lo que estaba mirándolos directamente a la cara.

Para la mayoría de nuestros pacientes el diagnóstico de cáncer se les ha dado en otra unidad, y cuando vienen a nosotros se alegran de que haya todavía opciones que pueden prolongar sus vidas, incluso si no podemos curar su enfermedad. La cirugía habitualmente se restringe a aliviar obstrucciones o drenar fluidos que causan disconfort. Lo que se usa más comúnmente es la quimioterapia en distintas formas, y la radioterapia. El tratamiento que se elije es el resultado de muchas pruebas y un montón de experiencia acumulada. La oncología es en gran parte un esfuerzo de equipo, con todos trabajando juntos.

La mayoría de las personas no tiene demasiada idea de la clase de molestias que implica la quimioterapia. Vómitos, náuseas interminables y un sentimiento de ruina asociado a un dolor de estómago realmente malo se experimentan habitualmente durante la mayoría de las quimioterapias. Dependiendo del tipo, también puede destrozar su sistema inmunológico y llevar a infecciones que ponen en riesgo la vida, si tienes mala suerte. Si hay esperanza de recuperación al final del tratamiento, es fácil apoyar la decisión de pasar por todo eso. Pero podría ser posible tan solo prolongar la vida por unos pocos meses, y si eso implica semejante enfermedad y otros efectos colaterales la elección de lo que es mejor ya no es tan clara.

Gran parte de la vida en el servicio de oncología es aliviar el dolor. Algunas personas ingresa casi aullando de dolor. Se han quedado en casa con poco más que paracetamol, y en algún momento eso se vuelve más de lo que ellos y sus familias pueden manejar. Ser capaces de ayudarlos a controlar su dolor y recuperar su dignidad es un aspecto muy satisfactorio de este trabajo. Las personas se preocupan de los opioides y la dependencia, pero lo que habitualmente vemos es que las personas los toman muy poco y muy espaciados.

Las terapias alternativas vienen y van: el jugo de noni del año pasado es reemplazado este año por el agua cristal. Usualmente estas terapias son costosas e inofensivas, pero a veces las personas toman decisiones que te hacen pensar. Hubo un paciente en el servicio que se rodeó de cristales y se le aconsejó que no tomara analgésicos, ya que supuestamente serían perjudiciales para ella. Naturalmente, a medida que la enfermedad progresaba ella estaba en agonía, pero ella no quería demostrar que no tenía ninguna fe en los cristales porque su familia había gastado enormes cantidades de dinero para comprarlos. Sus últimas semanas fueron un infierno tanto para ella como para el personal y aquellos cercanos a ella.

Realmente me desespero cada vez que las personas vienen al servicio y dicen: "He hecho algo de investigación en esto y esto y esta medicación parece ser lo mejor". No tienen idea de al cantidad de esfuerzo y horas que implican mantenerse al tanto con lo que es el último y más prometedor tratamiento. Las personas no soñarían con mostrar videos de Youtube al mecánico cuando llevan su auto a reparación, pero no tienen reparo en presentar a su médico artículos impresos de internet. Puede llegar mucho tiempo tratar de explicarles que algo que funcionó para una persona y dos grupos de ratones podría no funcionar para su ser querido. Sería bueno si las personas pudieran confiar en las personas que han dedicado sus vidas a saber lo que funciona mejor.

Al final de la vida perdemos nuestro sentido del hambre y la sed, y esto suele poner frenéticos a los familiares que vienen de visita. Ellos ven al paciente ponerse más y más delgado, y creen que se está muriendo de inanición. Puede ser muy difícil explicarles que es el cáncer el que los está devorando y que la alimentación forzada no ayuda. Esto es especialmente duro cuando los familiares no han sido parte del proceso sino que llegan en una etapa ya avanzada. Algunas veces creo que toda esa obstinación de la niñez regresa mientras declaran arrogantemente lo que su madre querría o no querría hacer. No importa si todas las funciones naturales se han apagado, siempre que haya una bolsa de suero tienen la sensación de que se está haciendo algo.

A pesar de todos los aspectos negativos del trabajo, algunas personas llegan a las puertas de la muerte y salen de allí con la posibilidad de vivir al 100%. Los avances en los tratamientos le han dado más años a muchos, pero para algunos existe la posibilidad de vivir donde hace unos pocos años no había esperanza alguna. Esto es lo que trae optimismo al servicio, el balance que es necesario para seguir trabajando aquí.

Algunas veces ocurren milagros. Recuerdo a un individuo que llegó, tomado por el cáncer y con metástasis en todas partes, y asumimos que estaría muerto en una semana o dos. Entonces uno de los doctores comenzó a preguntarse acerca del patrón de diseminación de la enfermedad. No parecía encajar del todo con el diagnóstico dado, y él solicitó un reinforme de la histología. El departamento de patología lo reconsideró, y cambiaron el diagnóstico por el de cáncer testicular. Se cambió la quimioterapia del paciente, y en cuatro semanas él era de nuevo un hombre saludable. Me da esperanza que los trabajadores del laboratorio no fueran tan obstinados como para que su orgullo les impidiera reconsiderar en base al criterio de un clínico experimentado.

Intento no llevarme el trabajo a casa, pero a veces es difícil no hacerlo. Especialmente en momentos cuando hemos tenido muchas muertes, y el diario local está lleno de obituarios nombrando a personas con las que hablé hasta hace poco. Hablar con los pacientes y sus familiares cuando hay malas noticias es definitivamente la peor parte del trabajo. No puedes reconfortar a las personas del modo que lo harías con un amigo, y puede ser realmente difícil saber qué decir.

Dicho esto, hablar sobre la muerte se ha vuelto más aceptable con el paso de los años, y creo que eso ayuda a poner los sentimientos de todos en palabras. Algunas pacientes comparten sus preocupaciones acerca del propio proceso de la muerte: nadie quiere ser presa de un dolor insoportable. Tratamos de asegurarles que normalmente es un proceso tranquilo y apacible, y que haremos todo lo posible para aliviar cualquier molestia.

La mejor parte del trabajo es cuando las cosas marchan bien y el tratamiento funciona. Ver un tumor achicarse y desaparecer, y cinco años después reencontrar al paciente saludable, siguiendo con su vida, es un sentimiento maravilloso. Acompañamos a las personas a través de algunos de los momentos más dolorosos e íntimos de sus vidas. Las pérdidas arrojan sombras sobre nuestros días, pero las victorias le dan a todo el servicio y sentido de orgullo y alegría.